案例一：欺詐騙保案
接到群眾舉報，陳某存在使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)的違規(guī)行為。經(jīng)調(diào)查，2024年5月19日-21日陳某冒用其姐姐的醫(yī)療保障憑證，在東海縣人民醫(yī)院住院，報銷涉及醫(yī)保基金689.94元。東海縣醫(yī)療保障局依據(jù)相關(guān)規(guī)定，追回違規(guī)騙取醫(yī)保基金689.94元，處以五倍的罰款3449.70元。同時，暫停陳某姐姐醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個月。
案例二：涉嫌銷售“回流藥”、重復(fù)掃取藥品追溯碼
東海縣房山興谷村衛(wèi)生室存在未按要求采集、核驗、上傳藥械追溯碼信息的違規(guī)行為。根據(jù)《連云港市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》有關(guān)條款，支付違約金1000元。問題線索移交衛(wèi)健部門。
東海縣山左口鄉(xiāng)雙湖村衛(wèi)生室存在涉嫌銷售“回流藥”的違規(guī)行為。根據(jù)《連云港市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》有關(guān)條款，對該單位作如下處理：1.暫停山左口鄉(xiāng)雙湖村衛(wèi)生室180天醫(yī)保協(xié)議；2.追回醫(yī)保違規(guī)費用1520.51元，支付違約金456.15元。問題線索移交衛(wèi)健部門。
東海縣順意大藥房有限公司存在未按要求采集、核驗、上傳藥械追溯碼信息的違規(guī)行為。根據(jù)《連云港市基本醫(yī)療保險定點零售藥店服務(wù)協(xié)議》有關(guān)條款，支付違約金1000元。問題線索移交市場監(jiān)管部門。
東海縣楊康大藥房有限公司存在未按要求采集、核驗、上傳藥械追溯碼信息的違規(guī)行為。根據(jù)《連云港市基本醫(yī)療保險定點零售藥店服務(wù)協(xié)議》有關(guān)條款，支付違約金1000元。問題線索移交市場監(jiān)管部門。
案例三：違規(guī)使用醫(yī)保基金
東海石埠醫(yī)院2022年01月01日至2024年09月30日期間，存在串換診療項目、分解收費、違反診療規(guī)范行為的違規(guī)問題，根據(jù)《連云港市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，追回該院醫(yī)保違規(guī)金額309281.44元，支付違約金92784.43元，責(zé)令進(jìn)行整改。